Що потрібно знати про мігрень
пацієнтам та фахівцям
28 вересня 2016 року, під час науково-освітнього проєкту «NEUROSTUDIES», створеного для покращення навчання спеціалістів у галузі клінічних нейронаук, за підтримки медичного центру «Універсальна клініка “Оберіг”» та ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом», відбулося засідання «Сучасні підходи до лікування болю».
Лекторами наукового форуму виступили провідні фахівці клініки «Оберіг», а також відомі зарубіжні експерти. Особлива увага була приділена аспектам діагностики та терапії мігрені та болю в нижній частині спини.
Директор Центру головного болю Інституту неврології та нейрохірургії (м. Кишинів, Молдова), доктор медичних наук, професор Стелла Одобеску розповіла про принципи діагностики та ефективне лікування мігрені.
На мігрень страждає до 22% населення. Для встановлення діагнозу «Мігрень» в анамнезі має бути не менше 5 нападів головного болю (ГБ) тривалістю від 4 до 72 годин (у дітей від 1 години). Больовий синдром повинен відповідати, як мінімум, двом із чотирьох характеристик: біль однобічний, має пульсуючий характер, інтенсивність болю – від середнього до інтенсивного, ГБ погіршується фізичним навантаженням. Біль при мігрені супроводжується одним із симптомів – нудота та/або блювання; фоно- та фотофобія.
Крім того, виділяють низку додаткових ознак мігрені. Сюди відносять: чергування сторін ГБ, типові тригери або провокуючі фактори (стрес, гормональні фактори, зорове або фізичне навантаження, зміна погоди, алкоголь, продукти, які містять тирамін, багато або мало сну та ін.), спадковий характер болю (60-75% випадків), залежність від менструації (у 50% випадків), ремісія під час вагітності (до 80% випадків), мігренозна аура (у 10-20% випадків). Напади мігренозного ГБ погано купіруються простими анальгетиками.
При лікуванні мігрені доцільно застосовувати комбінований підхід, який включає абортивну та профілактичну терапію. Абортивна терапія проводиться з метою усунення болю, зменшення непрацездатності пацієнта, зупинення прогресування мігренозного нападу. Завдання профілактичного лікування – зменшити частоту, тривалість та інтенсивність мігренозної атаки, запобігти хронізації ГБ. Лікарські засоби призначаються у режимі щоденного прийому протягом тривалого часу. Пацієнт, який приймає профілактичне лікування, повинен за потреби вживати і симптоматичні засоби (триптани, НПЗП та ін.).
Абортивне лікування можна поділити на неспецифічне (в основному, препарати анальгезуючої дії) та специфічне (препарати, здатні зупинити розвиток нападу без прямої анальгетичної дії). В якості неспецифічної терапії можна застосовувати нестероїдні протизапальні засоби та прості анальгетики (ібупрофен 400-600-800 мг, напроксен 275-550 мг, диклофенак 50-75-100 мг, декскетопрофен 25-50 мг, німесулід 1000 мг), ацетилсаліцилову кислоту 500-1000 мг, ацетамінофен 500-1000 мг, протиблювотні засоби, протитривожні препарати, транквілізатори.
Специфічне лікування включає препарати, які використовуються виключно для терапії мігрені, – триптани (ризатриптан, суматриптан, золмітриптан та ін.). З появою триптанів пов'язані революційні зміни у терапії мігрені. Цей клас селективних агоністів серотонінових (5-НТ) рецепторів головного мозку забезпечує швидке купірування нападів мігрені за рахунок судинозвужувальної дії, інгібування асептичного нейрогенного запалення, анальгетичного ефекту, гальмування активності периферичних тригемінальних нейронів.
Триптани показані для гострого усунення нападів ГБ при епізодичній мігрені, хронічній мігрені, менструальній та менструально-залежній мігрені, епізодичній і хронічній кластерній цефалгії.
Із препаратів цього класу особливе місце посідає ризатриптан. Це високоселективний агоніст 1B/1D-рецепторів 5-гідрокситриптаміну (5-НТ1B/1D-рецепторів), який має слабкий афінітет до інших підтипів рецепторів 5-гідрокситриптаміну (5-НТ1A, 5-НТ1E, 5-НТ1F), α- і β-адренергічних, дофамінових, бензодіазепінових, гістамінових та М-холінорецепторів.
Абсолютна біодоступність після прийому внутрішньо становить близько 45%. Cmax у плазмі досягається через 1-1,5 год. після прийому. Вживання їжі не впливає на фармакокінетику ризатриптану. Період напіввиведення становить 2-3 години. Більший ефект досягається при використанні препарату на початку нападу.
Згідно з даними клінічних досліджень, ризатриптан забезпечує швидший і вираженіший, порівняно з іншими триптанами, початок дії. Частка пацієнтів, у яких було досягнуте усунення болю або його полегшення (зниження інтенсивності від тяжкого/помірного до легкого/відсутнього) протягом двох годин після прийому ризатриптану, є найвищою і становить, за даними різних авторів, від 67 до 77%. При цьому ризатриптан характеризується хорошим профілем переносимості.
Для профілактичного лікування мігрені можна використовувати β-блокатори (метопролол, пропанолол), антиконвульсанти (вальпроєва кислота, топірамат), ботуліністичний токсин типу А, антидепресанти (амітриптилін, венлафаксин), блокатори кальцієвих каналів та ін.
Лікування рекомендується починати з невеликих доз препарату, з подальшим їх поступовим збільшенням. Щоб дати можливість препарату виявити свою дію, тривалість призначення має бути не менше ніж 2 місяці. Слід уникати одночасного призначення медикаментів із подібним механізмом дії. Для оцінки ефективності лікування слід вести спеціальний щоденник ГБ.
Важливо пояснити пацієнтові доброякісну природу та механізми формування ГБ при мігрені (акцентуючи увагу на відсутності органічної патології мозку та судин), а, отже, і недоцільність додаткових досліджень (за відсутності підозр щодо симптоматичного характеру ГБ), провести аналіз тригерів мігрені.
Важливу роль лікуванні мігрені відіграє немедикаментозна терапія – дотримання режиму сну та неспання, збалансоване харчування (3-4-разове харчування з регулярними інтервалами, щоб уникнути гіпоглікемії), зменшення стресових факторів, фізичні вправи, відмова від куріння, значне зменшення вживання алкоголю. Крім того, пацієнта необхідно ознайомити з простими прийомами, які полегшують перебіг нападу мігрені: темна кімната, натискання, холодний (теплий) компрес, прийом Вальсави (глибокий вдих із наступним глибоким видихом, з напруженням та затримкою дихання протягом 15-20 с).
При медикаментозно-індукованому ГБ важливо роз'яснити роль абузуса, скасувати прийом «винного препарату» з паралельним підбором альтернативного знеболювального з іншої фармакологічної групи (НПЗП, триптани) та обов'язковим включенням профілактичної терапії.
Доповідь завідувача Інсультного центру клініки «Оберіг» (м. Київ), кандидата медичних наук доцента Юрія Володимировича Фломіна була присвячена сучасним підходам до діагностики та лікування болю в нижній частині спини.
У 85% випадків біль у нижній частині спини є неспецифічним (механічним), і тільки в 15% випадків він зумовлений тією чи іншою специфічною патологією (стеноз хребетного каналу, перелом хребця, туберкульозний або анкілозуючий спондиліт, пухлини або метастази та ін.).
До факторів, які насторожують щодо специфічної патології (так звані червоні прапорці), відносять посилення болю вночі, лихоманку та незрозумілу втрату ваги, вік молодше 20 або старше 50 років, нещодавню травму, онкологічний процес в анамнезі, тазові порушення, прогресуючий неврологічний процес.
Терапія неспецифічного болю в спині у гострому періоді повинна містити адекватне знеболювання. Пацієнту слід надати рекомендації щодо відновлення нормального рухового режиму. У разі вираженого болю постільний режим може призначатися, але не більше ніж на 2 дні. Застосування таких методів дослідження як КТ або МРТ у ранньому періоді неспецифічного болю в спині є малоінформативним та економічно недоцільним.
Згідно з оновленими рекомендаціями NICE (2016), у лікуванні гострого періоду люмбалгії не слід використовувати бандажі, корсети, ортези, витягання, акупунктуру, електропроцедури, парацетамол, антидепресанти, антиконвульсанти, сильні опіати. Для усунення больового синдрому рекомендовані НПЗП, епідуральні ін'єкції, психотерапія, вправи.
При хронічному (більше 3 місяців) болю в нижній частині спини у пацієнта часто розвивається депресія. На даному етапі особливе місце займає застосування навчальних програм у поєднанні з психосоціальною корекцією, виконання комплексу спеціальних фізичних вправ. Для лікування хронічного больового синдрому, крім нестероїдних протизапальних засобів, доцільно застосовувати антиконвульсанти (прегабалін, габапентин).
Другою за частотою причиною дорсалгії є попереково-крижова радикулопатія. Для неї характерним є корінцевий біль (простріли, іррадіація по ходу нерва, печіння); посилення болю при нахилах, напруженні, кашлі; чутливі порушення (парестезії, дизестезії, гіпостезії); зниження колінного та ахіллового рефлексів, симптом Лассега.
Відповідно до рекомендацій Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP), для терапії нейропатичного болю препаратами першого ряду є антиконвульсанти, такі як прегабалін, та антидепресанти, такі як інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (амітриптилін, венлафаксин та дулокситин). Необхідно звернути увагу пацієнта, що максимальна вираженість знеболювання досягається при достатній дозі (300-600 мг на добу) та великій тривалості терапії прегабаліном.
Про синдромний підхід до діагностики та лікування механічного болю у спині розповів лікар-нейрохірург Універсальної клініки «Оберіг» (м. Київ), Вадим Ігорович Ілляшенко.
Розпізнавання механічного паттерну болю виключає більшість «червоних прапорців» і дозволяє призначити відповіднішу терапію. Для визначення типу больового синдрому лікар зобов'язаний поставити пацієнту низку питань:
У разі початку болю до 45 років необхідно уточнити, чи є ранкова скутість у спині, що триває більше 30 хв.
Подальші діагностичні заходи включають обстеження ходи: ходьба на п'ятках (сегменти L4-5), ходьба навшпиньки (сегмент S1). У положенні стоячи оцінюють поставу, обсяг рухів та болючість при нахилах вперед (флексія), нахилах назад (екстензія), тест Тренделенбурга (L5), підйом великого пальця стопи (L5), підйом навшпиньки, стоячи на одній нозі.
У положенні сидячи визначають колінний рефлекс (L3-4), силу квадрицепса (L3-4), дорсифлексію стопи (L4-5), розгинання великого пальця стопи (L5), згинання великого пальця стопи (S1), підошовний рефлекс (патологічні знаки).
Стоячи на колінах: Ахіллів рефлекс.
Лежачи на спині: симптом Лассега (піднімання прямої ноги); амплітуду рухів у кульшовому суглобі; перехресний симптом Лассега (поява болю в «здоровій» нозі під час піднімання ноги при болю – одна з ознак грижі диска великих розмірів).
Лежачи на животі: натяг стегнового нерва (L3-4); силу великого сідничного м'яза (S1); дослідження чутливості в сідлоподібній ділянці (S2-3-4); розгинання в попереку з використанням рук (10 повторів).
Механічні патерни (синдроми) поперекового болю оцінюють за двома основними критеріями: де домінує біль (у попереку, у нижній кінцівці); який рух полегшує біль – згинання (флексія) чи розгинання (екстензія). На підставі даних критеріїв виділяють чотири основні патерни (синдроми).
Домінує біль у спині: патерн 1 – біль при екстензії зменшується (біль дискогенний); патерн 2 – біль при екстензії посилюється (швидше за все, спондилоартроз).
Домінує біль у нозі (ногах): патерн 3 – біль зменшується при екстензії (ішіас); патерн 4 – біль зменшується при флексії (стеноз хребетного каналу).
Для кожного із синдромів виділяють своє медикаментозне лікування (якщо воно необхідне), розвантажувальне положення (положення, яке приносить полегшення), модифікацію фізичної активності та вправи.
Найімовірніше, біль дискогенний. У такому випадку для лікування показані нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти та розвантажувальне положення.
Стартові вправи: повторні розгинання в попереку, лежачи на животі, по 10 повторів 3 рази в день.
Функціональна активність: часті та короткі прогулянки, обмеження перебування у положенні сидячи, використання екстензійних валиків у положенні сидячи.
Джерело болю – задні елементи хребта (фасеткові суглоби).
Лікування: нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, розвантажувальне положення.
Стартові вправи: сидячи на стільці – нахил уперед із витягненням у положенні флексії. При розгинанні рекомендується допомагати собі руками.
Функціональна активність: сидіти чи стояти з підставкою під ногу. Обмежити розгинання в попереку і роботу з витягнутими руками. Показаний велотренажер.
Лікування: препарати першої лінії – нестероїдні протизапальні засоби та міорелаксанти, другої лінії – опіоїди (біль 7 балів і вище), розвантажувальне положення.
Стартові вправи можуть посилити біль, тому рекомендується їх виконувати з розвантажувального положення; вправи за методом МакКензі; нейродинамічні вправи
Функціональна активність: якнайчастіше змінювати положення (сидячи, лежачи, стоячи, ходьба).
Лікування: нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, габапентин/прегабалін.
Розвантажувальне положення: сидячи.
Стартові вправи: відпочинок у положенні сидячи або в інших положеннях, із флексією в поперековому відділі, до зникнення болю в нозі (ногах).
Функціональна активність: часті перерви в активності сидячи, велосипед.
Слід враховувати, що великий вплив на ефективність терапії можуть мати психосоціальні фактори та ставлення пацієнта до захворювання. Так, переконання, що рухова активність зашкодить, прагнення до тривалого спокою, надмірні очікування пасивних методів терапії, відмова від соціальної активності, емоційні проблеми, нереалістичні очікування від лікування підвищують ризик хронізації болю та тривалої непрацездатності.
Підготував В'ячеслав Килимчук
до списку статей Знайти лікаря
